МЕДИЦИНСКАЯ ИНТЕРНЕТ-КОНСУЛЬТАЦИЯ

Общая хирургия, гнойная хирургия, детская хирургия, травматология и ортопедия, урология, проктология, флебология, донорство, переливание крови и другие специальности хирургического профиля

Сайт создан на базе 7-и летнего опыта работы автора по консультированию пациентов сайта www.consmed.ru, по материалам ответов на более чем 35.000 вопросов по различным хирургическим специальностям. Оставив адрес сайта в закладках своего компьютера, Вы всегда будете иметь своего домашнего врача.

ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКАМИ

Когда применять антибиотики?
 
            Антибиотики (antiпротив,  bios жизнь), в буквальном переводе - средство против жизни, в прикладном значении – средство, убивающее микроорганизмы.
         Cо времени своего открытия, антибиотики спасли миллионы человеческих жизней, и приобрели славу очень сильного, но очень вредного лекарства. В результате, все пациенты поделились на три большие группы. Одни принимают антибиотики только по назначению врача. Другие не подпускают эти лекарства к себе на пушечный выстрел. А третьи набрасываются на антибактериальные препараты при любом чихе. Кто из них прав?
            «Относиться антибиотикам нужно примерно так же, как к змеиному яду: мало - вылечит, много – отравит», - считает профессор Сергей Сидоренко, зав. лабораторией медицинской микробиологии и химиотерапии ГНЦ по антибиотикам.
            Люди из второй и третьей групп неправы. Те, кто говорят «никогда», могут навредить своему здоровью, а при крайне тяжелой инфекции все равно антибиотики получат.
            А вот те, кто пьет их бессмысленно и бесконтрольно, просто опасны, причем, не только для себя, но и для окружающих, поскольку благодаря массовому применению антибиотиков у бактерий быстрее формируется устойчивость к ним. И когда лекарство действительно окажется необходимым, оно просто не подействует.
            Но люди из первой группы (прием лекарства по рецепту врача) тоже рискуют. Все дело в том, что, например, хирурги очень часто в непростых случаях назначают более длительные, чем это необходимо, курсы антибактериальной терапии, да к тому же любят назначать их в профилактических целях. А это, помимо лишних материальных затрат, ведет к формированию той же лекарственной устойчивости у микроорганизмов.
 
Общие правила назначения антибиотиков:
1.   Антибиотики назначаются ТОЛЬКО при бактериальных инфекциях т.к. при вирусных инфекциях они не эффективны;
2.   Назначение антибиотиков с целью профилактики бактериальных инфекций, «на всякий случай», для успокоения родителей или собственного успокоения  должно быть ЗАПРЕЩЕНО (мнение автора);
3.   Антибиотики назначаются в оптимальной дозе, начинают с антибиотиков широкого спектра действия, а затем, после исследования чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, выбирается наиболее эффективный антибиотик;
4.   Неоправданное назначение антибиотиков наносит реальный вред пациенту, особенно, детям. Врачу иногда психологически легче выписать рецепт, а не подвергать риску свою репутацию и тратить время на объяснение нецелесообразности назначения антибиотиков;
 
          Антибактериальные препараты при инфекции дыхательных путей. В этой ситуации, прежде всего, родители должны четко представлять, что: естественная частота инфекций дыхательных путей у детей дошкольного возраста составляет 6-10 эпизодов в год; назначение антибактериальных препаратов при каждом эпизоде инфекции - непомерная нагрузка на организм ребенка. Надежных внешних признаков или простых и дешевых лабораторных методов, позволяющих различать вирусную и бактериальную природу инфекций дыхательных путей, к сожалению, нет. В то же время известно, что острый ринит (насморк) и острый бронхит (воспаление слизистой оболочки бронхов) практически всегда вызываются вирусами, а ангина (воспаление небных миндалин и глотки), острый отит (воспаление уха) и синусит (воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух) в значительной части случаев - бактериями. Естественно предположить, что подходы к антибактериальной терапии отдельных острых инфекций верхних дыхательных путей должны несколько различаться.

           Насморк и бронхит. При остром рините (насморке) и бронхите антибактериальные препараты не показаны. На практике все происходит по-другому: один-два дня повышенной температуры и кашля у ребенка родители, как правило, не дают малышу антибактериальные препараты. Но впоследствии напряжение возрастает, больше всего родителей беспокоит вопрос, не осложнится ли бронхит пневмонией. Здесь стоит отметить, что это возможно, но практически не зависит от предшествовавшего приема антибактериальных препаратов. Основными признаками развития осложнения служит ухудшение состояния (дальнейшее повышение температуры тела, усиление кашля. появление одышки), в такой ситуации надо немедленно вызывать врача, который и решит, надо ли корректировать лечение. Если же состояние не ухудшается, но и существенно не улучшается, то очевидной причины для назначения антибактериальных препаратов нет, тем не менее, именно в этот период некоторые родители не выдерживают и начинают давать препараты детям «на всякий случай».
            Что можно сказать по этому поводу? Назначение антибактериальных препаратов детям не должно заменять назначения «валерьянки» родителям! Особо следует отметить, что этот очень популярный критерий назначения антибактериальных препаратов при вирусных инфекциях - сохранение повышенной температуры в течение 3-х дней - ровным счетом ничем не обоснован. Естественная длительность лихорадочного периода при вирусных инфекциях дыхательных путей у детей значительно варьирует, возможны колебания от 3 до 7 дней, но иногда и больше. Более длительное сохранение так называемой субфебрильной температуры (37,0-37,50С) может быть связано со многими причинами. В таких ситуациях попытки добиться нормализации температуры тела назначением последовательных курсов различных антибактериальных препаратов обречены на неудачу и отделяют выяснение истинной причины патологического состояния.
            Типичным вариантом течения вирусной инфекции также является сохраняющийся кашель на фоне улучшения общего состояния и нормализации температуры тела. Необходимо помнить, что антибактериальные препараты не являются противокашлевыми средствами. У родителей в этой ситуации есть широкие возможности по применению народных противокашлевых средств. Кашель является естественным защитным механизмом организма, он исчезает последним из всех симптомов заболевания. Однако если у ребенка интенсивный кашель сохраняется 3-4 и более недель, то надо искать его причину.

           Отит. При остром отите тактика антибактериальной терапии иная, поскольку вероятность бактериальной природы этого заболевания достигает 40-60%. Учитывая это, можно назначать антибактериальные препараты всем заболевшим (такой подход до недавнего времени был широко распространен в Северной Америке). Для острого отита характерны интенсивные боли в первые 24-48 ч, затем у большинства детей состояние значительно улучшается и заболевание проходит самостоятельно, лишь у части пациентов симптомы заболевания сохраняются. Существуют интересные расчеты, показывающие, что если антибактериальные препараты назначать всем детям с острым отитом, то некоторую помощь (сокращение лихорадочного периода и длительности болей) они могут оказать только тем пациентам, у которых не должно было произойти самостоятельного быстрого выздоровления. Таким может быть лишь 1 ребенок из 20. Что же будет с остальными 19-ю детьми?
            При приеме современных препаратов группы пенициллинов, таких, как амоксициллин или амоксициллин/клавманат, ничего страшного не произойдет, у 2-3 детей может развиться понос или появятся кожные высыпания, которые быстро исчезнут после отмены препаратов, но выздоровление не ускорится. Как и в случае с бронхитом, назначение антибактериальных препаратов при отите не предотвращает развития гнойных осложнений. Осложненные формы отита с одинаковой частотой развиваются как у детей, получавших антибактериальные препараты, так и у не получавших их. К настоящему времени выработана иная тактика назначения антибактериальных препаратов при остром отите. Антибактериальные препараты целесообразно назначать всем детям в возрасте до 6 месяцев даже при сомнительном диагнозе острого отита (выяснить, что у маленького ребенка болит именно ухо, не так просто). В возрасте от 6 месяцев до 2-х лет при сомнительном диагнозе (или крайне легком течении) назначение антибактериальных препаратов можно отложить и ограничиться наблюдением - это так называемая выжидательная тактика.
            Если в течение 24-48 ч состояние не улучшится, то необходимо начать антибактериальную терапию. Конечно, в этом случае к родителям предъявляются повышенные требования. Прежде всего, необходимо обсудить с врачом, когда давать антибиотики, и уточнить, на какие признаки заболевания необходимо обращать внимание. Главное, уметь объективно оценить динамику боли, ее усиление или уменьшение и вовремя заметить появление новых признаков болезни - кашель, сыпь и др. У родителей должна быть возможность связаться с врачом по телефону и быть наготове антибиотики (какой именно препарат - решите с лечащим врачом). У детей старше 2 лет первоначальное наблюдение является самой предпочтительной тактикой, за исключением случаев наиболее тяжелого течения (температура выше 39 .С, интенсивные боли) болезни. Естественно, во время наблюдения детям необходимо давать обезболивающие препараты и, по необходимости, жаропонижающие.


Воспаление легких. При диагнозе пневмония или серьезных подозрениях на эту патологию тактика антибактериальной терапии отличается от двух предыдущих случаев. Для отдельных возрастных групп детей характерны некоторые особенности преобладающих возбудителей болезни. Так, в возрасте до 5-6 лет, по данным некоторых исследователей, до 50% случаев пневмонии могут вызываться вирусами. В более старшем возрасте вероятность вирусной природы пневмонии существенно снижается и возрастает роль бактерий (пневмококков) в развитии воспаления легких. Тем не менее, во всех возрастных группах частым возбудителем данного заболевания является пневмококк, который обуславливает тяжелое течение заболевания. Именно поэтому пневмония является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. При легких бактериальных инфекциях, с которыми организм может справиться самостоятельно, положительные эффекты антибактериальных препаратов выражены в незначительной степени.
 
Антибиотики при инфекциях кожи. Инфекций кожи множество, распространение их широкое, встречаемость частая. Это фурункул, карбункул, панариций, рожа, стрептодермия, гидраденит, лимфаденит, в виде инфильтрата и абсцесса. Посмотреть и почитать об этом можно здесь.  Безусловно, возбудитель здесь – бактерия (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка). Казалось бы, вот место применения антибитиков с 1-го дня. Однако, за свою многолетнюю хирургическую практику я не встретился с «чудодейственным» эффектом антибиотиков, поэтому впоследствии вообще отказался от их применения. Дело в том, что антибиотики в развитии инфекционной процесса погоды не делают, естественного его развития не изменяют, а только растягивают процесс во времени. В сочетании с их побочными действиями (дисбактериоз, аллергия, снижение иммунитета) получаем больше вреда, чем пользы.


 Вред антибиотиков и их нерационального применения:
1.   Антибиотики подавляют не только патогенную, но и полезную микрофлору, что влечет в свою очередь тяжелые последствия: развитие дисбактериоза кишечника, аллергии, происходит ослабление иммунитета, так необходимого для естественного противостояния организма инфекции;
2.   Идет формирование микрофлоры, устойчивой к применяемым антибиотикам. Приходится изобретать все новые и новые поколения антибиотиков, что бы противостоять этому. Применяя антибиотики по пустякам, «паля из пушки по воробьям», мы лишаемся действенного оружия,  в тяжелых ситуациях оставляя пациента без помощи, один на один с инфекцией, уже устойчивой к антибиотикам вследствие нерационального их применения.



Для врачей!!!


10 принципов рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике

1. Антимикробный препарат следует назначать только при наличии обоснованных показаний: наличия документированной или предполагаемой бактериальной инфекции (кроме ограниченных случаев антибиотикопрофилактики);
2. Выбор оптимального режима антибактериальной терапии следует осуществлять с учетом фармакокинетики и фармакодинамики антибиотика, это подразумевает назначение адекватного антибиотика в адекватной дозе при планируемой адекватной длительности терапии;
3. При выборе антимикробного препарата необходимо знать региональную ситуацию с антибиотикорезистентностью наиболее актуальных возбудителей и учитывать наличие у пациента риска инфицирования данными устойчивыми возбудителями;
4. Избегать назначения антимикробных препаратов низкого качества и с недоказанной эффективностью;
5. Избегать необоснованного профилактического назначения антибактериальных, антифунгальных и противовирусных средств;
6. Оценку эффективности антимикробной терапии следует проводить в интервале 48–72 часа после начала лечения;
7. Объяснять пациентам вред несоблюдения предписанного режима антибактериальной терапии и опасности самолечения антибиотиками;
8. Способствовать соблюдению пациентами предписанного режима применения антимикробного препарата (препарат, суточная доза, кратность приема, длительность применения);
9. Использовать в практической работе возможности микробиологической лаборатории и активно внедрять экспресс-методы по этиологической диагностике инфекций;
10. Использовать в качестве руководства практические рекомендации экспертов, основанные на доказательной медицине.

Меры, направленные на уменьшение использования антимикробных препаратов
в амбулаторной практике

1. Проведение образовательных программ для врачей общей практики по диагностике, этиологии и естественному течению инфекционных заболеваний, современным тенденциям распространения антибиотикорезистентности, безопасности антибиотиков и тактике симптоматической и патогенетической терапии респираторных инфекций.;
2. Рекомендации по исключению назначения антибиотиков при вирусных инфекциях дыхательных путей и отсроченному назначению антибиотиков при легких бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей;
3. Рекомендации по ограничению назначения антибиотиков широкого спектра без обоснованных показаний, ограничению длительности терапии и исключению необоснованных комбинаций антимикробных препаратов;
4. Использование прогностических шкал, экспресс-тестов и биохимических маркеров бактериальной инфекции;
5. Адекватное использование средств симптоматической и патогенетической терапии острых инфекционных заболеваний;
6. Информирование пациентов и населения по вопросам этиологии и течения инфекций, проблеме антибиотикорезистентности, опасности самостоятельного и бесконтрольного применения антимикробных препаратов;
7. Реальное ограничение безрецептурной продажи антимикробных препаратов в аптеках;
8. Информирование населения о пользе вакцинопрофилактики сезонного гриппа и пневмококковых инфекций.

Рекомендации NICE

1. Неотложное назначение системных антибактериальных препаратов и/или тщательное дополнительное обследование рекомендовано в следующих ситуациях:
• тяжелое субъективное состояние пациента или тяжелое течение заболевания, серьезно лимитирующее активность пациента; • симптомы и клинические признаки не позволяют исключить серьезную инфекцию нижних дыхательных путей или осложненное течение инфекции (пневмония, мастоидит, перитонзиллярный абсцесс, интраорбитальные осложнения или вовлечение ЦНС);
• пациенты, имеющие высокий риск осложненного или прогрессирующего течения инфекции вследствии тяжелых сопутствующих заболеваний (тяжелая ХОБЛ или бронхиальная астма, муковисцидоз, печеночная или почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессия вследствие заболевания или медикаментозной терапии, маленькие дети, родившиеся недоношенными); • пациенты старше 65 лет с острым кашлем и двумя из перечисленных критериев или старше 80 лет с одним из перечисленных критериев:
− госпитализация в предшествующие 12 месяцев;
− сахарный диабет (1-й или 2-й тип);
− застойная сердечная недостаточность;
− применение глюкокортикоидов.

2. Рассмотреть неотложное назначение антибиотиков в следующих клинических ситуациях:
• билатеральный острый средний отит у ребенка до 2 лет;
• острый средний отит у ребенка с отореей;
• боли в горле или острый тонзиллит при количестве баллов Centor (MacIsaac) ≥3.

3. Для взрослых и детей старше 3 месяцев, не попадающих в категорию 1 или 2, с симптомами простуды, кашля, острого среднего отита, острого тонзиллита, острого риносинусита, острого трахеита или бронхита оправдана тактика неназначения антибиотика или отсроченного назначения антибиотика – через 5–7 дней в случае сохранения или усугубления симптоматики на фоне адекватной симптоматической терапии.
4. Необходимо анализировать и критически оценивать ожидание пациента в отношении назначения или неназначения антибиотика.
5. Необходимо объяснить пациенту характер естественного течения и продолжительность симптомов инфекционного заболевания.
6. Необходимо объяснить пациенту, как купировать и контролировать симптомы болезни (лихорадка, кашель, боли в горле) симптоматическими средствами.

 
http://vrachirf.ru/storage/15/fb/bb/8d/6a/7f/48/9f/4906-12d5dc-7931cc.pdf

Литература:
1. МОО «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов»
Российское общество акушеров-гинекологов МОО «Альянс оториноларингологов»

"Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике"
Российские практические рекомендации, Москва, 2014, стр. 26; стр. 31, 40

 



 


 


 





                                                                                                                                                                 Сказать спасибо